Elektronische Beantragung eines Eintragungsscheins

Diesen Antrag nur ausfüllen und absenden, wenn Sie das Volksbegehren nicht im Eintra-gungsraum Ihrer Abstimmungsbehörde oder vor einem ehrenamtlichen Bürgermeister oder vor einem Notar oder einer anderen zur Beglaubigung ermächtigten Stelle durch Eintragung in die amtliche Eintragungsliste unterstützen wollen!

Beantragung eines Eintragungsscheines
für das Volksbegehren „Volksinitiative zur Abschaffung der Erschließungsbeiträge für ‚Sandpisten‘“
Für o. g. Volksbegehren beantrage ich die Erteilung eines Eintragungsscheines:

Familienname:*

Vornamen:*

Straße und Hausnummer:*

Postleitzahl und Ort:*

Tag der Geburt:*

Email (freiwillige Angabe):

Der Versand des Eintragungsscheins erfolgt grundsätzlich an die o. a. Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung des Eintragungsscheines an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:

Abweichende Adresse:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Land:

Sicherheitsabfrage

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Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.